4、在宅医療を依頼するには

最初の窓口は対象者の主治医です。訪問診療などは医療保険で可能ですが、訪問看護ステーションによる訪問看護や訪問リハビリなどを利用するには、介護保険の申請を行い、ケアマネジャー（介護支援専門員）を選任する必要があります。

１、在宅生活の継続のため在宅医療の導入や追加を希望する場合

最初の窓口は対象者の主治医です。訪問診療などは医療保険で可能ですが、訪問看護ステーションによる訪問看護や訪問リハビリなどを利用するには、介護保険の申請を行い、ケアマネジャー（介護支援専門員）を選任する必要があります。在宅介護支援センター、行政窓口や地域包括支援センターなどで相談して下さい（資料42、砺波介護保険組合ホームページ）。

 

２、入院治療で障害が悪化したり残存し、退院後の在宅医療を希望する場合

最初の窓口はやはり主治医です。障害の残存と継続医療の必要性を推測し、必要な医療と介護保険サービスを予測します。実際の相談や手続きは担当看護師や師長及び医療ソーシャルワーカー（MSW、地域医療連携科など）が行います。早期に介護保険申請し、退院前に本人・家族や主治医・看護師・リハビリ療法士及びケアマネジャー、訪問看護師などが一同に会して在宅医療の課題とサービスの確認を行うことが大切です（資料43、44）。

 

３、在宅復帰を目標に回復期リハビリテーション病棟を依頼する場合

入院治療で障害が以前より悪化し在宅生活に支障がある場合、回復期リハビリ病棟を活用することは障害を改善し在宅に戻れる良い選択肢です。主治医や担当看護師、リハビリ療法士に相談してください。回復期リハビリ病棟では豊富なリハビリ療法士が生活の場面を想定し集中的に訓練し、日常生活動作の向上を果たし、退院前の自宅のリフォームや在宅支援をしっかり整え、90％以上の高い在宅復帰率で支援します（資料45、46、47、48）。

 

４、施設・療養型病院などから、在宅療養に移行したい場合

最初の窓口は主治医で良いのですが、その後は施設相談員や担当の看護師と相談してください。対象者の多くは病態が安定しており、在宅での継続診療と看護介護サービスの調整が必要です。家族の介護力を望めない場合が多いことから、施設相談員と在宅支援を計画するケアマネジャーとの綿密な連携及び訪問診療、訪問看護などのサービスの調整が重要です。可能な限りの在宅支援サービスを提供し、介護家族も現在の生活を犠牲にしないことが大切です。できる範囲の安全確保を行い、在宅医療を開始することも必要です。

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